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진료기록 사본발급안내

동의서/위임장 서식 다운로드

동의서 위임장

발급안내

진료기록 사본발급안내
발급 시간 (평일) 월요일 09:00~18:00
화요일~금요일 09:00~17:00
토요일 09:00~13:00
공휴일은 휴무
발급 장소 본관 1층
발급 수수료 진료 기록 사본 : 기본(1~5매) 3,000원, 추가 1매당 100원 가산
문의전화 의료정보팀 : 054-245-5240

의무기록 사본발급시 절차

외래환자
1.접수(원무과), 2.사본발급신청서및구비서류확인, 3.주치의 상담 및 승인, 4.사본수령(원무과)
입원환자
1.주치의사병동간호사 상담 및 승인, 2.사본발급신청서 및 구비서류확인, 3.사본수령(원무과)

진료기록(의무기록) 사본 발급 시 구비서류

의무기록 사본 발급 시 의료법 제 21조 (기록열람 등), 시행규칙 제 13조의 3(기록열람 등의 요건)에 근거하여, 다음과 같은 서류를 준비하셔야 합니다. (미지참 시 사본발급 불가)

1) 환자의 동의서를 받을 수 있는 경우
① 일반
진료기록(의무기록) 사본 발급/CD 발급 시 구비서류
신청자 신청자 범위 구비서류 비고
환자 환자본인 1. 환자 신분증 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증
친족 직계존속(부모,조부모,외조부모)
직계비속(자녀,손자/녀)
배우자, 배우자의 직계존속
(시부모, 장인,장모)
1. 환자 신분증
2. 신청자 신분증
주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증
3. 가족관계증명서 함께 거주할 경우: '주민등록등본' 도 가능
4. 동의서 환자 자필 서명 필수
대리인 친족 외 환자 지정인, 형제, 자매, 삼촌, 외삼촌, 고모, 이모, 사위, 며느리, 친구, 지인, 보험회사 등 1. 환자 신분증
2. 신청자 신분증
주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증
3. 동의서 환자 자필 서명 필수
4. 위임장 환자 자필 서명 필수
② 미성년자 (만 17세 미만)
미성년자 진료기록(의무기록) 사본 발급/CD 발급 시 구비서류
나이 신청자 신청자 범위 구비서류 비고
만 14세 미만 친족 직계존속
(부모,조부모,외조부모)
1. 신청자 신분증 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증
2. 가족관계증명서 함께 거주할 경우: '주민등록등본' 도 가능
대리인 형제,자매, 삼촌,외삼촌,고모,이모,보험회사 등 1. 신청자 신분증 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증
2. 가족관계증명서 동의서/위임장 작성자(부모) 확인 위함
3. 동의서 부모님 자필 서명 필수
4. 위임장 부모님 자필 서명 필수
만 14세 이상 ~
만 17세 미만
본인 환자 본인 1. 환자 신분증 학생증 (강제규정은 아님)
친족 직계존속
(부모,조부모,외조부모)
1. 환자 신분증 학생증 (강제규정은 아님)
2. 신청자 신분증 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증
3. 가족관계증명서 함께 거주할 경우: ‘주민등록등본’ 도 가능
4. 동의서 환자 자필 서명 필수
대리인 형제,자매, 삼촌,외삼촌,고모,이모,보험회사 등 1. 환자 신분증 학생증 (강제규정은 아님)
2. 신청자 신분증 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증
3. 동의서 환자 자필 서명 필수
4. 위임장 환자 자필 서명 필수
2) 환자의 동의서를 받을 수 없는 경우
진료기록(의무기록) 사본 발급/CD 발급 시 구비서류
환자 상태 신청자 신청자 범위 구비서류 비고
사망
의식불명
중증질환
행방불명
의사 무능력자
친족만 가능 직계존속(부모,조부모,외조부모)
직계비속(자녀,손자/녀)
배우자
배우자의 직계존속(시부모, 장인,장모)
1. 신청자 신분증 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증
2. 가족관계증명서 함께 거주할 경우: '주민등록등본' 도 가능
3. 환자의 동의를 받을 수 없음을 증명하는 서류
  • - 사망 사실 확인 서류
  • - 의식 불명 확인 진단서
  • - 중증 질환/부상 등으로 인해 자필 서명 불가능 확인 서류
  • - 행방 불명 사실 확인 서류
  • - 의사 무능력 증명 진단서

※ 친족이 아닌 타인은 신청 불가
(특히, 친족이 아닌 형제, 자매, 며느리, 사위, 삼촌, 외삼촌, 이모, 고모, 보험회사 등 신청 불가능)

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